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漫说中医| 问:中医四诊法之根

文章来源:七一客户端 作者:王守富 发布时间:2020-11-13 14:51:25 字体:

“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变;妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见;再添片语告儿科,天花麻疹全占验。”

这句朗朗上口的顺口溜,全面、系统而又简明扼要总结了中医问诊的要领,也集中反映了历代中医人关于问诊的经验智慧。在中医医学史上,这叫“十问歌”,是清代医家陈修园先生修改编成的。其前身叫“十问篇”,是明代医家张介宾在总结前人经验的基础上,将问诊的内容梳理、归纳、提炼而成篇。

为使人们客观、深入地认识中医诊断的科学性和重要性,接下来,向大家介绍中医四诊法之三——问诊。

根据个人理解,我把问诊称为中医的“四诊之根”。

问诊何为“四诊之根”?

望、闻、问、切是中医四种不同的诊法。此前,已向大家介绍了望诊与闻诊。其中,望诊,是医生通过对患者的精神、面色、形体等观察,特别是通过望舌象,对其身体健康状况作出初步判断;而闻诊,是通过听其发出的声音、闻其说话时口中呼出的气味等来进一步推断其疾病状况;并由望诊与闻诊结合,对疾病作出大概判断。这些都是医生的直观感受。只有深入了解疾病发生的前因后果,方能作出更加准确的诊断,这就有了问诊。

因此,问诊,是中医医生通过询问患者或陪同人员,了解患者疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况,以诊察疾病的方法。简单讲,问诊,是中医医生通过患者本人或者家属了解其疾病发生、发展、转归的必要手断,是临床诊断内容的重要组成板块,对诊断疾病起着重要的决定作用。因此,我把它称之为中医的“四诊之根”。

问诊怎么用?

在中医诊断学中,问诊的内容主要包括:一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等,这些大多都包含在了问诊的“十问歌”之中。

由于疾病、性别、年龄等诸多不同,问诊的重点、主次也不尽完全相同。

问诊,首先是问患者,即向患者本人了解病因。比如,有这样一位女性眼病患者,因双眼睑下垂一月有余,先后在两个三甲西医院治疗,也完成了几乎所有眼病相关检查,仍诊断不明、治疗效果不明显。同时,治疗期间的激素量也用到了最大量,又伴发了月经淋漓不尽半月多、彻夜难眠等症状,医生建议行腰椎穿刺脑脊液检查,以便找到病因……后转入某三甲中医院后,科室立即组织了全院会诊。中医生根据病人当下的状况,详细询问了患者发病前的工作生活状况、发病之初的表现与干预措施、住院治疗后病情反复情况等后才终于得知:患者此前外感风寒一周,在基本康复的时候,因生理期的突然到来,起居不慎又再次受寒,然后就出现了荨麻疹、眼睑反复肿胀、下垂、眼球转动困难等一系列症状。由此判断其病因为起始外感风寒,从而诱发荨麻疹;加之处于生理期,气血亏虚,正气衰弱,防御不足;又因忧虑过度引起失眠,这样因反复外感、气血亏虚、情志不调等多种因素导致了眼病的发生。经过充分讨论,形成了中西医结合治疗方案:一是外用针灸等方法改善眼部微循环;二是内服中药汤剂,益气补血扶正祛邪,调整紊乱经期;三是用生物制剂加快其免疫功能的修复、提高;四是暂不作腰椎穿刺脑脊液检查。诊疗方案实施后,患者当日睡眠极大改善,一周时间月经恢复正常、眼睑下垂明显好转,一月后出院。从这个病例中,我们可以看出,如果没有医生对患者发病前后所有影响因素的仔细询问和掌握,是很难捕捉到关键病机并制定合理的治疗方案的,全面而仔细的问诊的重要性由此可见一斑。

问诊,其次是问家属,即通过询问家属(陪伴)寻找病因。临床上,中医医生对不能言语,或者言语表达不明确的病人,如婴幼儿、中风或者智障的老人,主要是通过询问家属或者陪护人员了解病情的细节。举例说,问小儿发热。医学上,小儿发热有病理与生理两大类。病理性发热需要及时就医,但生理性发热只需要中医对症处理,不用打针、输液、吃消炎药等治疗。

比如,小儿食积发热。曾有一位小儿因发热去就医,中医在测量体温的同时,又向家属询问了诸如小孩饮食、睡眠、二便、生长等许多情况后,告知家长说,这次发热是食积导致的,调理一下就好。并告诫家长,小儿、尤其是4岁以下的小孩,脾胃薄弱,消化力差,吃多了,容易食积化热,通常伴随有晚上睡觉喜欢俯卧位、躁动不安、口臭、便秘、腹胀、食欲不好等相应表现。特别需要注意的是:胃是有记忆的,越吃胃越大,如果对小孩一味地往里灌,运动量跟不上,小孩很快会成为“小胖墩”,还会影响智力发育。

再如,生长性发热。有位家长对医生说,小孩既没生病,也没有吃多,但总感到有些低烧,晚上更明显,问是怎么回事?医生经过仔细询问家长小孩发热的发生时间、有无规律等,最后给出诊断是:生长性发热,俗称“抽条”。并进一步解释说,这是小孩长身高的一种生理反应,因为小孩子要长高,骨骼就要拉长,在骨骼拉长的过程中,小孩身体体温就会变化比较明显。

对生长性发热,现代医学不完全认同其科学性,但中医古籍对此早有记载,称之为“变蒸”,宋代医家钱乙《小儿药证直诀·变蒸》对变蒸作了详细的解释:“小儿在母腹中乃生骨气,五脏六腑成而未全。自生之后,即长骨脉、五脏六腑之神智也。变者,易也,又生变蒸者,自内而外,自下而上,又身热,故以生之日后三十二日一变。变每毕,即有情性有异于前,何者?长生脏腑智意故也。”据考证,变蒸,最早记载于西晋王叔和的《脉经·平小儿杂病证第九》,此后,隋代巢元方《诸病源候论·变蒸候》、唐代孙思邈《千金方·变蒸论》与《备急千金要方》均有记述与研究。

就医当如何面对问诊?

如前所诉,医生问诊的主要目的是找出疾病发生的根源,而不是探听个人隐私。因此,患者就医时,应如实回答问诊的相关内容,不要刻意隐瞒。

临床中,有极少数人就诊时,什么也不说,只伸出手让医师把脉,想“考一考”医生的水平。这样做,不利于医生通过问诊全面获得病情的相关情况,进而正确进行诊断和治疗,也不利于自身的康复,实不可取。

责任编辑:卢晓龙 全丽 唐浚中

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